本日の症例1 50才代 左前頭葉海綿状血管腫
7，8年前に激しい頭痛があった．1週間でそれは軽減．
その後，普通の生活．
偶然，脳ドックで脳MRI を撮ると，左前頭葉に陳旧性の出血瘢痕がある．
要はT2☆で真っ黒に写っている．
造影MRI を撮ってみると，内部がタマネギ状に増強される．
一見すると，海綿状血管腫である．
AVMや静脈血管腫ではない．
ということで「偶然発見された，過去に出血していた海綿状血管腫」ということ．
1.5 cm程度で脳表直下にある．
たしか，出血していて偶然見つかった海綿状血管種は，再出血率は年間４－７％とか，
多いものでは，15％/年などがある．
未出血で見つかった海綿状血管腫の場合は出血率は1％/年未満だったはず．
そんなこんなで，どうするかはすぐには決定は困難だが，出血の血腫壁の中に囲まれているのでどうか．増強されると言うことは血流は入っているので，どうするかである．
無理に，緊急で手術する必要はないが，年齢との兼ね合いであろう．
手術自体は，複雑なものではないが．
本日の症例２ 50才代 軽い頭痛のくも膜下出血
数日前に，頭痛で救急搬送された．歩いて帰宅．
翌日も頭痛がひかず受診．
最後は，紹介状をもって脳外科受診．
典型的なマイナーリークの症例.
大きなくも膜下出血になる数日から3時間前にマイナーリークのある人は30％はある．
そのときに見過ごすと，数日後は脳血管攣縮がくるので，頭痛だけでなく麻痺がくる．
全く画像を撮らずに，帰宅させるのは非常に危険．
少量のマイナーリークの場合，CTでも数日でwash outされてしまい，CT画像では，わからなくなる．6日目でも写っていれば，わかる．
マイナーリークで初診で診断が着かなかった比率は，日本でも米国でも報告では，7－10％程度である．初診でわからなかった統計なので，「専門病院」や，脳外科の医師が最初に見た場合の見落としの率ではない．研修病院で，なおかつ救急救命センターなら，教育的見地からも初診時にCTを撮るであろうが，通常の地域医療の病院なら，意識清明，会話も普通，麻痺もなし，もともと頭痛持ちなら，内科医師は鎮痛剤だけで帰宅させるであろう．
その後，大きなSAHになれば致死的になる．
MRA（MR脳血管撮影）では動脈瘤をみとめて，FLAIR画像でもSAHが無い症例で，破裂かどうかわからない例では，徹底的に調べるのなら腰椎穿刺である．
いままで2例経験したが，きつい頭痛＋MRA（MR脳血管撮影）では動脈瘤を認める．しかしCTでもMRIでもSAHがあるようには見えない．
そのときの腰椎穿刺では，1例は薄いピンクの髄液が延延と出てきて，SAHと判明．そのまま手術となった．
もう一例は，少し黄色い感じの髄液であった．当日に2例とも手術になった．
診断が遅れた場合の大きな問題は，脳血管攣縮である．
日本の教科書では4－14日目に起きると記載されている．米国の教科書では，5－10日目と書いてある．まあ，米国はメインの期間を記載．日本は安全域を広く取るところなど，すべての部分に考え方の違いを感じる．SAHで，5日目から7日目に発見された場合で，MRA（MR脳血管撮影）ですでに脳血管攣縮を起こしていると，まだdiffusion 3方向でもFLAIRでも脳梗塞になっていない場合でも，治療法に難渋する．
一般的には，開頭して血管を触ると攣縮が増強してしまう．
今の方法なら，血管内手術でとにかくコイルで破裂しないようにする．そして腰椎ドレナージを留置．そうすれば，トリプルHも出来る．
今も使われる，hypertension, hypervolemia, hemodilutionの治療法が可能になる．
血管内治療ができない時代は，2週間待機してから開頭ネッククリッピングでした．
本日の症例３ 80才代 傍矢状同部髄膜腫
元気，明け方,起きてトイレに行こうとしたらフラフラした．
開業医では，寒かったからかと言われた．頭位変換性めまいが出たように思えた．
CTでは骨破壊を伴った前頭部の傍矢状洞部髄膜腫．
SSS（上矢状洞）に癒着というか一部浸潤．
手術を希望とのことだったので，15年保証なら可能と説明．
ナビを用いて，正中から半対側も骨をはずすべく，SSSをきれいに温存して
骨片を除去．正中則はSSSがあるので取り過ぎない．後方は運動量があるので，取り過ぎない．骨は除去しえチタンプレートでカバーした．
15年は持つと思うが，もし大きくなってきたら，後方には定位放射線療法をそれば良いであろう．SSSのところは浮腫になって多少は腫れるが，余裕はある．