今日も今日とて，沢山の患者さんがこられて，説明などをしました．
16時半からしようとおもったものの，新しいヒトが入院で
17時45分ぐらいからお話．
本日の症例１ 50歳代 モヤモヤ病 症候性てんかん
大きな右脳梗塞，左はSTA-MCA吻合術を受けている．
大きな梗塞は，症候性てんかんの「けいれん源」になる．
昔の手術なら，その後はデパケンを主に内服．
デパケンは全般性けいれんの1st choiceだが，
10年以上の長期的な効果は徐々におちてくるというデータがある．
ということで，一時はイーケプラを追加内服したが易怒性の問題がでて，
エクセグランに変更．その後，小さなけいれんは出ていたらしい．
それで先日，意識消失，全身痙攣で救急搬送された．
デパケンは結構な量をずっと，はじめから内服していた様．
となると，デパケンは全く効いていないと言う解釈になる．
デパケン，エクセグランはなんとなく古い印象．
今の時点で新しくでたフィコンパは，単剤投与はまだ認可されていない．
ということでエクセグランを増量，フィコンパを追加．
デパケンは漸減して中止の方針．あとは，痙攣後の麻痺のリハビリが大事．
薬の調節の問題．
高齢の脳外科医師は，新しい抗てんかん薬には興味が無いので全くわからない．
時代について行けなくなれば，引退しないと患者さんに迷惑がかかると思った症例．
本日の症例２ 80歳代 多発脳転移
一般的には，肺癌なら3か月．乳癌なら3年で脳に転移してくると自分は勉強していた．
時々，ものすごい数の多発脳転移のヒトが紹介される．
今回は，肺内転移，他にも転移はあるような．
そしてほかの疾患もあるような方が，脳のMRIでは小脳にも3カ所ぐらい，大脳には左右前後に６カ所ぐらいの1 cm程度の多発脳転移の紹介．ざっとみて9カ所以上はある．
脳にサイバーナイフ，ガンマナイフなどを照射しますかという質問．
古典的な転移性脳腫瘍の手術基準は，「余命，予後半年以上なら何らかの脳の加療をする」が答え．今はどうなのか．
余命10年なら，誰でも頑張って脳の治療もする．
余命3週間なら，誰も脳の治療はせずに静かに見守る．
ということで半年が基準で良いと思う．
ちなみに，ホスピス入所の条件は
（１）本人に告知してある．
（２）余命半年以内．でした．
ということで，内科の医師と相談して，家族にも状況を説明しました．
本日の症例３ 80歳代 化膿性脊椎炎 or 化膿性椎間板炎
どちらかわからない．2個の腰椎の椎体が変形，圧壊している．
なぜかというと，本人は転倒していないとのこと．
圧迫骨折が今回起きたのか，知らぬ間に起きてそれに感染したのか．
腰痛と右下肢を動かすと臀部が痛い．
炎症反応高値，白血球高値で，腰椎は椎体が複数圧壊．
造影MRIを撮ってみると，椎体，椎間板が増強される．
Diffusion画像で椎間板に液体がみえる．
血液か膿汁のどちらかである．
と言うことで化膿性椎間板炎と診断して入院．
しかし，肋骨骨折があり左肺に液体がある．
ベッドからおちたのかも．
周囲の軟部組織からの感染かも．
原因の順位は，普通は血行性が一番，次が外傷，外科手術後，
さらには，近くの軟部組織からの直接連続性感染となっている．
ということで，抗生剤を点滴しながら入院．
次はコルセットをつけて，徐々にリハビリ．
しかし，一週間でCRPもWBCも正常化したので，かえって上記の診断が違うような気がしている．通常は，かなり長期間抗生剤が必要．
ガイドラインでは最低6週間とも書いてある．
6-8週間は続けた方が良い．
1週間でCRP, WBCが正常化したが抗生剤の量が少ない場合は，静菌的な状態で
遷延することもあると書いてある．
ここまで行けばもう問題ない，あるいは，膿瘍の手術が必要などは
6週間後に決めると言うのが正しいかも．
80歳半ばなので，6週間，中等量の抗生剤で様子をみる方針．
「脳外科の患者さんですか？」と，疑問に思われるが整形外科も少ない人数で大変なので，点滴だけなら当科で面倒みますという感じ．
早期に中止は危険．