毎週続く，症例提示 もう30回目．
卒後2年目の地域研修の研修医と，今日は学生実習で医学部2年生が横に座って聞いてくれたが，全くさっぱり全然分からなかったような．そもそもMRIの画像など見たことも無かったと思う．病院の中も初めてという感じでした．
本日の症例１ 80歳代 大きな皮質下および被殻出血
大きな血腫．高齢なら皮質下出血もよくある．
このヒトの問題は，被殻まで血腫は及んでいる．
CTでは，大きな血腫でniveau （ニボー），水平像，気液界面のように見える．
実際のニボーの意味は，液体とガスの境界面を言うので，
血液の赤血球と上清の成分の境界を何というのか，
とにかく，血腫全体は9×5 cm 以上あるがCTでは下半分がhighで上半分がlowに見える．
新鮮な出血であろう．
時に慢性硬膜下血腫でも上半分が黒く見えて，下半分が白く見えることがある．
開頭血腫除去術の適応でした．
皮切は7 cm ，開頭は5 cmで，なんとか取れたが最後に出血点というか，穿通枝から大量に出血．なかなか通常の吸引管では出血点が見えない．
そこで，内視鏡での血腫吸引術用の購入した「水がでて洗浄できる吸引管」を使って出血点をはっきりさせて，なんとか止血ができた．
本日の症例２ 70歳代 抗血小板剤と抗凝固剤内服中の脳塞栓
今の時代は，とにかく，心房細動があればDOAC，穿通枝梗塞になればバイアスピリンと常に予防薬がお約束．
右内頚動脈閉塞で心房細動があるひとが，今度は左中大脳動脈塞栓症となって救急搬送されてきた．発症4時間で到着．
tPAの適応かどうか．
脳卒中学会でも，報告例があるが「抗凝固，抗血小板を内服していても，起きる脳梗塞をどうするか」が次の世代の問題であろう．
実際はtPAは，使わなかった．
可能性のある最大の方法は，経皮的経管的血栓回収術であろう．
ヘパリン3000から5000単位いれて，カテをいれｒて，回収できれば，おそらくそれが最適な治療法だったと思う．
本日の症例３ 40歳代 偶然見つかった腫瘍？
くも膜顆粒？
作業中に顔面を打撲，脳振盪．
CTでは，正中から2.5cmのところで，硬膜から頭蓋骨円蓋部にはいる腫瘍？のようなものを認めた．反対側にも同様のものが見える．
答えは非常に良く発達した，くも膜顆粒でした．
なかなか，大きかったので，迷ったが，造影してみてわかりました．