今回は，研修医の先生に慢性硬膜下血腫の手術に入ってもらったので，
その症例の検討と，その症例の後で来た，被殻出血の手術のお話をした．
本日の症例１ ９０才代 右慢性硬膜下血腫
症状は，省略．
内科の先生からの質問．
大きな慢性硬膜下血腫の真ん中の部分に層状にhighの部分がある．
それは，多房性で分かれているのではないか？という 当然の疑問．
そのhighの部分は全体の血腫被膜の中では水平断では，真ん中よりやや外の部分に
部分的にある．確かにその部分は上下に分かれている．
しかし，後方にはそのhighの部分はない．
要は，完全に被膜が前後に出来ていない．
本当の多房性の慢性硬膜下血腫は存在する．
内視鏡で内側の被膜をopenしたりと
操作が必要なものもある．
しかし，大抵は，湖の全面に氷が張ることがなかなか無いように，というか
氷がはった，その下に，もう一層，別の氷の層が湖面全体を覆うことが無い様にというか，
そもそも，慢性硬膜下血腫の被膜はフィブリンなどの膜で，かさぶたが一番
近いと思われる．患者さんには，「硬膜の下にもう一層，膜ができてその中に血液がたまっています．牛乳を温めたら膜ができるような感じの蛋白の膜で，風船の中に血液が入っている感じ」と説明しています．
牛乳を温めたら，コップ全面に膜ができるようでも，どこかに隙間はあるもの．
一部は交通していることが大半．
ということで，内部の中間の被膜を破らないと
慢性硬膜下血腫が縮小，吸収されないということはない．
均一な大きな慢性硬膜下血腫の場合は，チューブを留置だけでも全く問題なく，血腫液が
全部排液されることが大半．
しかし，一部に層のような膜がある場合でも，
何回か洗浄したら凝血塊も排出されて，チューブを留置したらうまくいことが大半．
と言うようなお話．
これは研修医の先生と一緒に行った．
穿頭するときのドリルの感触など，一つずつがお勉強です．
本日の症例２，４０才代 被殻出血
日本は，１９６０年頃は脳卒中の６０％が脳出血だった．
今は全体の２０％を切っていると思われる．
その大きな理由は高血圧のコントロールができだしたこと．
さらには19９3年にアムロジン，ノルバスクが発売されたから．
半減期が３６時間と，一日一回の内服でよくなって，劇的に時代が変わった．
減塩も大きく関わった．減塩で血圧が下がるヒトは高血圧の半分．
そんなこんなで，脳出血は著明に減少．
今の脳出血の話題は人口が増えた高齢者のアミロイドアンギオシーによる
皮質下出血，それの局麻での内視鏡的血腫除去術である．
それでも，今までも，
時に40才代の大きな脳出血が運ばれてきて，
手術をしたことがある．
その人達の特徴は，高血圧は未治療，肥満．
研修医の先生へのお話なので，脳出血の頻度のお話から．
被殻出血が40％，視床出血が30％，後は小脳，脳幹，皮質と皮質下が10％程度と
一般的な話．
被殻出血が全体としては一番多い．
今回も，上記の条件を持った方が，救急搬送された．
自分は，被殻出血開頭術で硬膜を開けた後，今まで3個のアプローチ法を学んできた．
血腫が脳表に近ければ，経皮質アプローチで，一番血腫に近い脳表から直接はいる方法．
次は，Sylvius裂をあけて，前頭葉の島回を露出させてそこから入るtransinsular approach.
この方法が一番教科書としては載っている．
もう一つが，皮切の部位から，考え方から何もかも異なる，
trans-middletemporal gyrus approach.
これは，頭位は横向きで，耳の穴の上方にコの字に皮切をくわえて，側頭筋ごと下方に翻転して四角に開頭．中側頭回をだして，そこから，上方に入って行く方法．
この時，白質を切って行かないといけない．途中でSylvius裂が出てくるようでは間違い．
上側頭回は記憶に関与しているので，必ず中側頭回から入る．
これは大阪にいたときの上司から教えていただいた方法．
まあ，血腫の位置で，手術方法は選んだら良い．
7 cm× 6 cm × 3.5 cm と結構，大量だったので，Sylvius裂をあけて，
島回から入って血腫除去．
血腫は術後のCTでは，ほぼ全部 取れていた．
血圧は来院時から，250程度であった．
嘔吐を繰り返したら，胃液を誤嚥してメンデルソン症候群で急性化学性肺炎からARDSへ移行など，あまりに大きな出血の場合は「出た血腫を取ったら治る」などの
甘い説明は全く出来ない．
手術前の説明も「機能予後改善のためではなく，救命目的です．
その意味は・・・・・」と延々とご家族には説明が続く．
また，「脳出血などは，身体にものすごいストレスなので，胃粘膜に大量に穴があいて，潰瘍になり吐血する」などの説明は，お約束．
これを最初に説明できていないと，またPPIなどの投与ができていないと，
「脳出血が何で吐血するんや」と怒ってくる親族，ご家族が居られます．
次は，気管切開です．
※気切の念のためのメモ
１）古典的な切開法
輪状軟骨だけが，輪状に全周性に軟骨がある．他の甲状軟骨などは，後面に軟骨がない．
だから，フルストマックの時は，輪状軟骨を押したら食道を押さえることができる．
それで，クラッシュ挿管となる．
「喉頭」の長さは，5cmぐらい，口腔内から気管までの間．
喉頭のメインの構造は輪状軟骨で，上に甲状軟骨がある．
声帯は，甲状軟骨の上端ぐらいの裏側にある．
気切の皮切はどこか．
自分が習ったのは，輪状軟骨下端と胸骨上端の真ん中のレベル．
ある大学の本では輪状軟骨直下，他の大学の本では輪状軟骨下端から1-2cm下．
直下では甲状腺が出てくるので，自分は少し下のほうが良い．
気管は輪状軟骨の部位が一番狭い．
気管を切るのは，第3軟骨が中心．ある本では２－３，別の本では3-4気管軟骨を切ると記載あり．
自分は，２/3間の気管を切って外側を下方に切っていた．
1/2間を切ると，上方が狭いので気切後に狭窄がくることがある．
広い3，4間がメインの開窓部位としては，良いと考えている．
経皮的気管切開法は，やせていて，すぐに気管が触れるヒトなら
最適である．以前は頼まれて8日間に5例行った記憶がある．
今回は，はじめから気管カニューレの長さの調節できるものを準備していた．
症例を選びながら行うのが大事．
