研修医のための脳外科カンファ 77回目　 2021年1月5日

新年はじまって忙しい中，20分ぐらいだけ出来た．
忙しい．

症例1　70歳台　PSP，後頭部打撲　硬膜AVF

この方は，進行性核上性麻痺なので，病態が進行すると，頚部後屈が出やすい．
入浴中に足を少し上げたら後方に転倒，後頭部打撲，コントラ・クー損傷で，右前頭葉に脳挫傷あるため，入院．この人は後方にこける．そのためか，1年前のMRA(MR脳血管撮影)ではそれほどでも無かった，左後頭蓋窩に硬膜動静脈瘻が出来ている．今回はその話．
後頭蓋窩の硬膜枝はどこの血管からか．
外頚動脈からの枝の後頭動脈か，椎骨動脈からの後頭動脈か．
どちらにしても，まずは画像でフォローアップ．
SAHなどになれば，塞栓術でその部分を止める．
それでも再発してきたら，直達手術で硬膜自体を切除するか．
OAだけならその入り口を凝固，結紮，切離すれば良い．
年齢，状態からしたら，SAHなどになれば処置をするかであろう．
CTAを撮った方が良い．それで，後頭動脈（OA)だけなら，局麻でOAを直視下で結紮すれば，ほぼ問題ない．その後に小さな血管がまた育ってきたら再検討というところ．

症例２　90歳台　Diffusion/FLAIR mismatch

これも，以前に提示した気がするが，左中大脳動脈塞栓．
tPAの歴史は，それなりにおもしろい．
最初に発症3時間以内なら，血栓溶解できると結果を出したアメリカ．
その当時，6時間ではどうかなど，ヨーロッパなどでも検討がされていた．
もちろん日本でも4個の治験が動いていた．
しかし，日本は「良い結果」よりは「非常に悪い出来事が起きない」ことを重視する国民が多く，１例かどうか，極めて大きな副作用，要は出血性梗塞がでて，治験が止まったという経緯がある．そのために，1996年にアメリカで認可されたものが，2005年と10年ぐらい日本は遅れた．しかも米国での使用量は0.9mg/kgで日本の使用量は0.6 mg/kgと２/３の量しかない．それで致死性の出血性梗塞がへったので，日本としては，それで良い．
ヨーロッパは６時間のトライアルで有意差を出せなかったので，めげずに３-４．５時間のヒトに投与したらどうなるかを検討した．10%がた予後良好例が増えたので，2012年に4.5時間以内が認可された．
さらに画像からのdiffusion/FLAIR mismatchが適応基準として出た．
wake up infarctionは脳梗塞の20%にあるもので，時間が不明の時に，diffusion画像では１時間で出る．FLAIRは3時間で出るとのことで，FLAIRで出ていなければ，３時間以内かわずかな側副血行路があるかである．
画像を根拠にtPAを使うかどうか．「使用を考慮しても良い」という「使う方の責任」という文言になっている．

この方は90歳台なので，diffusion/FLAIR mismatchもあるし，左中大脳動脈塞栓なので溶けるだろうと考え施行した．無事再開通．出血もなし．

しかし，若返りの薬はないので，急激に筋萎縮などがきて寝たきりになってしまうことが多い．