毎週，毎週，研修医に脳外科患者を提示するのはそれなりに
手間がかかるが，こちらの勉強にもなる．
症例６例目 90才代，胸椎圧迫骨折
長管骨の骨折はレントゲン，CTで非常によくわかる．
高齢者の脊椎椎体の骨折はCTを撮ってもわかりにくいことがある．
それは，すでに骨折を繰り返しており，
椎体がデコボコであること．
陳旧性骨折と新しい骨折が見分けがつきにくい．
骨棘形成からの骨棘骨折，隅角骨折などすでに存在していることが多い．
鑑別点は，骨折部位のedgeがsharpなら今回のもの．
すでに，丸くなっていれば以前のものなど幾つかあるが，
わかりにくいのは仕方がない．
自分は骨挫傷にはMRIと習っている．
撮影方法は，矢状断のSTIR法．
あるいは脂肪抑制のT２WI法（FT-STなどと記載）
椎体は建物のビルみたいなもの．
壁が厚く中身は柱がある．他は空洞，実際は骨髄液があるが．
ビルが上下に押されて崩れたら壁は形は少しは残るが，
中身が壊れる．
骨髄から出血する．要は水分がでる．
要は，出血すなわち水を探して脂肪滴は除ける方法で撮る．
その条件で撮影．新鮮な骨折の部分はhighに写る．
T1では低信号を示す．実際はT1まであまり見ない．
転倒して，痛い部分あたりを中心に撮るとわかる．
どうすればよいか．
鎮痛剤，安静．コルセット作成．
椎体は段々と圧壊していき，治るにつれて固まっていく．
自分の印象では，痛みが取れて歩けて，
退院するまで，2か月近くかかる．
痛みで離床が進まないことが大半．
筋力低下もくるので大変．
また圧壊してしまうと必ず後弯というが前屈というか，
円背は進行する．
症例7例目 60歳代，CP angle tumor
独歩受診．10年前から難聴というかもう聞こえない．
頭を振るとフラフラする．
最初は良性発作性頭位変換性眩暈であろうと思って診察．
右方視時に眼振がある．
MRI撮ると
「不均一なCP angle内実質性腫瘍と嚢胞性腫瘍で脳幹圧迫
＋一部は2cm以上の小脳内液体で小脳圧迫．」
腫瘍性病変あり．
その画像をみて，症状をもう一度聞くと，
顔のしびれ，よく舌を咬むなどの症状がある．
顔面神経麻痺はほとんどない．
epidermoid（類表皮嚢腫） やdermoid cyst（類皮嚢腫）なら,
diffusionでhighの部分があるはず．
それがない．
今後の精査が必要だが，自分の経験が豊富なわけではないが，
小脳実質に2cmの嚢胞を作る前庭神経鞘腫も聞いたことが無い．
まだCTも撮れていないので，石灰化があるかどうかも不明．
T2前額断で内耳孔の拡大はない．前庭神経鞘腫とは考えにくい．
三叉神経鞘腫が小脳内まで，ましてや2cm大の嚢胞を作ることも
考えにくい．
ルーチンのMRIでは顔面神経，三叉神経もどこにあるのか分からない．
ということでCISS/FIESTAなどでも撮影＋造影MRIが必要．
慢性的に大きくなるにしても，CP angle内に実質があって
小脳内に2.5cmの嚢胞？
を作る腫瘍って何かしらん．
鑑別診断のお勉強でした．
前庭神経鞘腫なら，聴力は無いので気にせず顔面神経を温存して，
上は三叉神経，下は下部脳幹部分まで気をつけて，
出来るだけ切除．
脳幹に接している部分は
おそらく剥離困難であろうから一層残す．
volume reductionなら嚢胞部分を吸引してしまえば，
非常に小さくなる．
その時点で一旦手術をやめて，
後はサイバーナイフをあてれば
15年保証で行きそうに思うが病理組織次第．
ナビを使って，顔面神経刺激装置を使って
全部で8-10時間を予想する．
ABRはすでに出ないように思えるが検査まだ．
そんなところで，3回目は終了．
