症例1 80才 蘇生後脳症
脳出血後，突然，呼吸が止まった．
心肺蘇生を頑張ってしました．
しかし，呼吸が止まる前は，会話も少しできていたが，
蘇生後は，対光反射，睫毛反射はあるものの，意識は戻らないという典型的な植物状態．
研修医むけなので，対光反射は視神経で感じて，動眼神経で縮瞳する．それがあれば中脳は生きている証拠．
睫毛反射，角膜反射は三叉神経で感じて，顔面神経で目を閉じると説明．三叉神経も顔面神経も神経核は橋にあるので，橋レベルは機能がある証拠．
この症例は，延髄，橋，中脳レベルまでは機能がある．
この日は，医学部の5年生の学生さんが実習に来ていたので，カンファレンスも次いでに聞いてもらっていた．質問したら，結構詳しく知っていました．
そこでもう一つ，「詳しい質問」は嘔吐反射，gag reflexはナニ神経で感じて，ナニ神経で動くのか．のどの奥に指を突っ込んで，オエッと吐く反射はどうか？
答えは「舌因神経」で感じて「迷走神経」で筋肉を動かして胃内容物を出す．
これは，延髄レベルまで．
前日の○見○立大学の学生さんに，授業中に同じ質問しても，全員，全く反応なし．
こちらが「お酒飲みすぎの時，指を突っ込んで嘔吐することはなかったか」聞いても全く反応なし．「飲み過ぎたことないのか？」質問すると，「未成年です」と答えられて，「そういうこと」と判明．
さすがに医学部の5年生になると，「お酒は飲んでますが，反射は・・・」とのこと．
本題は，蘇生後脳症で，ある一定の時期が過ぎた人のMRI所見の話
有名な所見をいくつか．１）皮質髄質領域の不鮮明化．２）脳萎縮，３）基底核，海馬のFLAIRなどのhigh intensity これは微小出血などが原因など，色々いわれている．
低酸素脳症に弱い細胞は，海馬，小脳のプルキンエ細胞，大脳皮質の細胞など．
機能予後が良い症例は，心肺停止時間が15分以内とのこと．
まあ酸欠に耐えられる時間は，大脳皮質は5分，脳幹は20分とのこと．
それが，救命できても植物状態が増える理由．
症例２ 90才代 前頭葉皮質下出血
数日前から，様子がおかしい．一時良かったと思ったら，又悪くなったと杖ついて歩行で受診．CTを撮ると右前頭葉の皮質下出血，しかもウズラとニワトリのたまごみたいに2個ある．おそらく，高齢でアミロイドアンギオパシーで一旦，皮質下出血になって，受診日前日あたりにもう一度出血したような印象．
入院して3日目に左上肢の麻痺が増悪．食欲低下．
ここで，学生さんに質問「脳出血の時，一番症状が悪いのはいつですか？」
一般人，専門外の人は「出血した時が一番悪い」と答える．
学生さんも同じ答え．正解は「脳出血後3, 4日目が一番悪い．3，4，5日目が底の状態．脳出血自体から再出血するのではなく，周囲の浮腫が強くなるのが，3日目以降なので，最初は意外と軽くみえるときがある．
この方もCT再検．周囲の浮腫範囲の拡大が原因だった．
症例３ 60才代 癌性髄膜炎
肺癌からの癌性髄膜炎．
症状はけいれん重積だが，以外とけいれん重積は症状としては，すくない．
脳溝の増強効果などが少しあるが，あまりはっきりしない．
抗てんかん薬も，紹介元は，超大量の点滴を行っていた．
しかし，地域包括ケア病棟に入るとなれば，内服のほうが安価．
研修医向けなので，金額よりも画像所見などを説明しないと．
内服薬を大量投与しても，けいれんは起きる．
抗痙攣剤は，自分はいつもドルミカムを使っている．
使い方は後日に．
