2月になり，一か月の地域医療研修のヒトも2名は交替．
1名は，2か月コースなので，合計3名の2年目の研修医．
時間があわずに，2月7日に延期
本日の症例１ 80才代，中大脳動脈 心原性出血性梗塞
発症前日まで，全く元気であったひと．
朝起きてこなかったので，家人が見てみると左上下肢麻痺．
心房細動がある．それまでは言われたことが無かった由．
典型的な右中大脳動脈塞栓．
まだFLAIR画像では病変がでていない．
一般的な知識その１）
FLAIR画像で脳梗塞が白くhighに写るのは3時間以降とされている．
diffusion画像では1時間後には分かる．
ということで，その脳梗塞が発症してからの時間を推測が可能とされている．
その２）起床時脳梗塞(morning infarction)は脳梗塞全体の20％を占める．
上記と合わせれば，夜中に寝ているときに脳梗塞になっても，大体の時間は予測は可能．
上記のことから，tPAの適応は，前の晩に寝た時刻が健常状態の最後なので，まず不可能だが血栓回収術はできるかもということになる．
血栓回収術は，2019年の春から，血管内治療専門医でなくても，今までに血管撮影手技をしていたヒトなら，それだけはしても構わないという通達が出た．
4番目の条件に「最も近い病院から救急車でも1時間以上かかる」と言う項目がある．さらには，「近くに転勤になったら，自分はしません」という項目が入っている．
そんなことで，救急搬送された患者さんは他院へ相談したが断られた．
一般人の知らないことで，大変なこと．
「脳塞栓となって8時間以上経過して，再開通するとどうなるか」ということ．
脳自体がすでに壊死に陥っているだけでなく，血管壁自体も脆弱になっている．
そこへ一気に血流が戻って，血圧が上がると，壁が壊れて出血になる．
周囲に漏出するぐらいの出血なら問題無い．しかし，壁が決壊したように出血になれば，
脳梗塞による浮腫の周囲にさらに血腫ができる．それで余分に脳を圧排することになる．
さらにその次は，内側に腫れたらテント切痕ヘルニアになる．
そうなると中脳周囲の後大脳動脈が圧迫されて閉塞する．そうなると後大脳動脈も閉塞する．そうなると，右後大脳動脈の梗塞の部分も浮腫になる．そうなるとさらに腫れる．
半対側に腫れると，半対側の脳室も圧排されて，急性閉塞性水頭症になる．
さらに脳が腫れる．
ということで，出血性梗塞になると，どんどん 脳の状態が悪化する．
ということで，翌日のCTをみて，出血性梗塞と判明,全麻で緊急で外減圧を行った．
右前頭葉外側の血腫もあり，右側で劣位半球なので，内減圧をするかどうかである．
年齢を考慮して，外減圧で硬膜を開けてGoretexで補綴した．
実際は，上記のことが連続して起きてしまった.
本日の症例2 50才代 延髄梗塞
延髄内側症候群は，脳梗塞全体の0.5－1％程度．
しかも，最初は対側の軽度の麻痺．
MRIでは，最初は写らないことが多い．
27例集めた症例でも，発症24時間以内なら10例中，3例しか写っていない．
昔ながらの対側麻痺，同側舌の萎縮，対側の深部知覚障害などが揃う確率は20-40%
まあ，椎骨動脈からの穿通枝梗塞だが，自分の印象では最初に診断が着くかどうかは
非常に困難．
「後医は良医」の典型例の疾患のひとつ．
診断をつけるには，diffusion 3方向を撮ること．それで写れば良い．
それで診断がつけば良い．
さらに2週間後には，次はT2の3方向．これで画像としては描出可能．
予後もあまり良くない．
これは，橋下部の梗塞でも同様．
今までの経験では，とにかくdiffusion 3方向を連日撮影することが診断への近道．
知らないヒトも多いが，MRI は連続撮影ではない．
5 mm撮影して2 mm間隔をあけて，また5 mm撮るなど，とにかくスキップしながら
撮っていく．
ということで，以前のMRIでは脳幹梗塞では1/10ではスライスアウトで一回目では，写らないというデータもあった．
「脳幹,特に下部の梗塞は，診断が難しいですよ」というお話．
本日の症例３ 50才代 前大脳動脈解離による脳梗塞
左頭部打撲による右前頭部の脳表のくも膜下出血．
左への転倒でそのようになったが，原因は左下肢麻痺．
MRIでは，右前大脳動脈の途中からの途絶．
話を聞くと，2週間前から，時に左下肢の脱力発作があったような．
MRAを3Dにしてもらって，A2の形をみると，凸凹であるどうも
動脈解離によるものであろう．
原因は何か不明．タバコかアルコールか？
どちらしても，なかなか大変．
