まあ，研修医の先生のためにやっているとはいえ，本当は自分の知識の整理のため．
今回は，前回の続きの症例が多い．
１）PCAの出血性梗塞，塞栓源はどこなのか．
２）VA解離の小脳の出血性梗塞
３）VA解離からの脳幹梗塞
４）左被殻出血からの仮性球麻痺
今回は，後大脳動脈，後下小脳動脈，脳底動脈穿通枝の梗塞が並んだ．
一般的にはPCA系というか，後大脳動脈の脳塞栓は動脈源性か心原性かと調べる．
印象としては，椎骨動脈起始部から血栓が流れてくるなら，「動脈源性」になる．頚部エコーをしてみると．左鎖骨下動脈の椎骨動脈起始部のプラークなどがある．あるいは右の腕頭動脈から鎖骨下動脈，総頚動脈起始部にプラークがあれば，「動脈源性」の可能性が高い．それで心エコー，24時間ホルターでPAFがなければ，まず動脈源性であろう．
左PCA動脈系
もう一例の右PICA領域の「小脳下面の出血性梗塞」も上記と同様であり，動脈源性脳塞栓と判明．
頚部エコーで両側頚動脈がデコボコなら，椎骨動脈のほうもデコボコであろうと考えても良い様な．
結論：椎骨脳底動脈系の出血性梗塞は脳塞栓の可能性が高い．
その時は，頚部エコーをしておいた方が塞栓源特定に役立つ．
もちろん，心原性も確認を．
若年のVA解離からの脳梗塞は稀にある．
椎骨動脈から脳底動脈まで血管壁がさけて，脳底動脈の穿通枝が梗塞になった症例を経験した．
今となっては，両側VAは開通していて，非常にきれいにみえるが，当日は描出されておらず，翌日は開通していたとのことなので，間違いないであろう．
難しい．
仮性球麻痺
何回も説明もしたが，「球」とは延髄のこと．
延髄には嚥下に関した神経細胞の核が沢山ある．
迷走神経，舌因神経など．
しかし，そこへの経路が障害されたら，延髄の障害とお案じ者が起きる．
一番，わかりやすい説明は「皮質延髄路」の核上性麻痺．
特に両側の基底核の障害で，嚥下困難が起きる．
