症例１ 30才代 外傷性胸郭出口症候群
自分が今までみてきた,他ではわからない交通事故後の遷延する症状に関して，相談をうける．自分が受ける相談は，交通事故後の症状．自分が診察する疾患は，脳脊髄液減少症，バレーリュー症候群，斜角筋症候群，線維筋痛症，CRPS（複合性局所疼痛症候群），肩関節唇断裂などである．まず，ほとんど画像では所見がない．
外傷性斜角筋症候群などは，Roos test, Morley testが陽性なら確定診断が付く．神経性胸郭出口症候群の場合，9割は画像で所見がでない．裁判の判例でもそれは認められる．
そんなこんなで，左胸郭出口症候群と診断したが，「自賠責の後遺症診断としては認められない．その理由は，（１）鎖骨骨折，第一肋骨骨折もないので，胸郭出口症候群ではない．（２）初診時に胸郭出口症候群との診断がない．」と記載されていて，思わず絶句．これはすごい．ここまで鉄面皮で恥知らずな判定書は，しばらくみたことがなかった．1980年ぐらいの知識では無いか．全くの茶番．頭が悪いヒトはとことん頭が悪い．
「縁無き衆生は度しがたし」
そもそも，鎖骨骨折，第一肋骨骨折があれば，初診時の診断にはそのように書く．胸郭出口症候群とは書かない．交通事故当日に，痛みで腕が上がらないヒトは大勢いる．その日に確定診断をつけるのは事実上「無理」である．と言うより，つけてはいけない．誤診になる．
どんな疾患でも非常に困難である．交通事故の場合，「疑い病名」はつけられないので，最初の一週間は，入念に症状と理学的所見を追いかけないと，このような，お話ができあがる．
多くの人が知っているが，鎖骨骨折，第一肋骨骨折があれば，全員が胸郭出口症候群になるわけではない．逆にいえば，仮にこの患者さんに鎖骨骨折があったとしても，初診時に，はっきりした理学的所見が無いので，皆がなるわけではないので，これは違うと判定書類を書くこともできる．
初日から確定診断はつかないことが多いのは臨床をしていれば，どんな病気でもあり得ることが「知らない，わからない」ふりをしているのも困る．
ダメなヒトはとことんダメ．
治療法，手術法に関しては後日記載．
症例２， 70才代 軸椎骨折，椎体 椎弓骨折
崖？から2 m転落して，第2頚椎の骨折
軸椎骨折なら，普通は歯突起の骨折を考えるが，むしろ軸椎の椎体本体が上下に割れていた．ハローベストで固定．一般的な治療法に戻る．
2か月間ハローベストで固定．それで偽関節になっていなければ次は普通のネックカラー．
偽関節になっていれば固定の手術になる．
普通のネックカラーはさらに1か月使用．
その後は，徐々に外す．
軸椎の骨折もいろいろある．
症例３ 60才代 TIA 実は頚動脈高度狭窄 A to A
いわゆる教科書的な症例なので，研修医の先生にはぴったり．
高血圧と喫煙という危険因子の方．
急に右上下肢麻痺と失語がでて，すぐに改善．
2日目に，もう一度でて独歩受診．
MRIを頚動脈も含めて撮ると，すでにdiffusion画像で左半球に10個ぐらい小さな脳塞栓が多発していた．症状は消失しているが，画像では小さな梗塞がすでにあった．
ここで良くある質問．
「この A to Aの多発脳塞栓，あるいは血行動態的な多発脳塞栓に対して投与するのは，抗血小板剤ですか抗凝固剤ですか」
日本語では「動脈源性脳塞栓」と呼ぶ．
これは「心原性脳塞栓」に対する言葉．
研修医の回答は「心原性とか深部静脈血栓症の場合は，抗凝固剤です．」と回答．
良く出来ている．
皮膚が切れた時，圧迫して「止血」するが，圧迫「凝固」するとは言わない．また，血液を採決した針から，ボタボタと落として，置いておくと血液は「凝固」する．
要は，血液は流れなくなったら固まるので，それは凝固．流れが遅いところとかたまる場所があるなら，抗凝固剤が適応となる．
血管がさけたら，そこに血小板が癒着する．イメージとしては，抗血小板剤は，血小板は「溝」や「水道」の中をお札が流れているようなもの．それが穴が開いたところへ集まる．
その札束がへばりつく力が低下すれば，血小板は血栓を形成できない．
血管がでこぼこなら，そこへ血小板がへばりつく．ということで血流がそれなりに早いところで，血小板がへばりつかないようにすれば，良いことになる．
イメージでは，川のなかに橋がかかっており，橋脚に木の葉は木片が引っかかるような感じ．血管が川で，橋脚がでこぼこの動脈硬化．流れている木の葉が血小板みたいなもの．
ということで，流れが早いところでは，「抗血小板剤」となる．という概念的な説明をしました．
症例その４ 40才代 外傷性 髄液耳漏
特に激しくない交通事故を起こして2週間弱で独歩来院．
「右耳が聞こえにくい．吐き気がある．」が主訴．
錐体骨にあわせて，前額断のthin slice CTでは，中耳の鼓膜から内側に液体貯留．
さらには乳突蜂巣内にも液体がある．左側には一切ない．
耳鼻科で鼓膜を小切開したら，漿液性の液体が流出．その液体は，「糖が陽性」だった．
一般には，鼻水などは「糖は陰性」が基本．
耳鼻科の意見でも，脳脊髄液である．
しかし，髄液耳漏でも髄液鼻漏でもない．
thin sliceでも骨折は，はっきりしない．
ということで保存的加療しかない．
事故後3日目には，なんとなく耳が聞こえにくくなっていたような．
しかし，それ以降，増悪していなかったので放置していたような．
